Conseiller le patient atteint d’un cancer de la prostate

L’annonce d’un cancer de la prostate est une source d’anxiété importante pour un patient et sa famille. Il n’existe malheureusement pas de traitement unique valable pour tous les  prostatiques. Le choix d’un traitement doit se baser sur une approche globale du patient qui dépasse le cadre de son cancer. Ses antécédents, sa philosophie, ses craintes et ses attentes sont des éléments importants qui vont guider le choix d’un traitement. Le médecin généraliste  est l’interlocuteur de choix dans cette discussion parce qu’il maîtrise tous les aspects importants du dossier du patient.

L’infirmière de coordination en soins oncologiques et la psycho-oncologue sont des intervenantes de choix pour aider le patient dans sa décision. Parce qu’un cancer n’est pas l’autre et qu’un patient n’est pas l’autre, nous avons repris quelques éléments importants.

Dans le processus d’annonce du cancer et de mise en route d’une stratégie de suivi, deux questions/étapes sont importantes.

  • Un traitement immédiat est-il nécessaire ?

Compte tenu de l’évolution lente de la plupart des cancers prostatiques, un traitement urgent est très rarement nécessaire, à l’exception des cancers métastatiques symptomatiques. Dans tous les autres cas, il faut prendre le temps de bien expliquer au patient les avantages et les inconvénients d’un traitement immédiat. Plus d’un tiers des cancers découverts par dépistages sont en effet des cancers peu agressifs qui peuvent bénéficier d’une simple surveillance. 

La surveillance active est donc une très bonne option pour les cancers de score de Gleason ≤ 6 avec un PSA < 10 ng/ml. L’étude PIVOT, récemment publiée démontre qu’un traitement immédiat par prostatectomie n’augmente pas les chances de survie par rapport à une simple surveillance.

  • Quand un traitement s’avère nécessaire, quel traitement local choisir ?

Il faut se rappeler que seul le traitement local peut guérir le cancer. L’hormonothérapie, administrée comme seul traitement, n’est pas un traitement curatif. Même chez un homme âgé, il est possible d’administrer un traitement local en toute sécurité, quand c’est nécessaire. En l’absence d’étude comparative, il est difficile de classifier les résultats oncologiques de la chirurgie, de la radiothérapie externe et de la brachythérapie.

D’une manière générale, on peut écrire que

  • la curiethérapie doit être réservée aux petits cancers moyennement agressifs (Gleason ≤ 7) chez des patients dont le volume prostatique est ≤ 50 cc et qui ne présentent pas de symptômes urinaires
  • en cas de prostatectomie radicale totale, il est important de pratiquer une exérèse large et un curage lymphatique étendu en cas de PSA > 20 ng/ml, de score de Gleason ≥ 8, ou d’effraction extracapsulaire clinique (cT3a). En cas de marge de résection positive, il pourra être nécessaire de compléter le traitement par des rayons. Par contre, une hormonothérapie est rarement indiquée immédiatement après une prostatectomie radicale, à l’exception des patients présentant un envahissement lymphatique étendu.
  • la radiothérapie externe doit être associée à une hormonothérapie de six mois à trois ans à débuter avant le traitement quand le PSA ≥ 20 ng/ml ou le score de Gleason ≥ 8 en cas d’extension extracapsulaire.

Il est important que le choix définitif doit être celui du patient, pas celui du thérapeute. Certains patients ressentent le besoin d’enlever leur tumeur, d’autres moins. L’importance donnée à la vie sexuelle est aussi un élément non négligeable de la décision thérapeutique. Dans tous les cas, il faut encourager le patient à consulter plusieurs spécialistes (urologues, radiothérapeutes) (deuxième avis) et à discuter avec ses proches et son entourage. Il faut surtout le rassurer sur le fait qu’il doit prendre son temps.