Cancer thoracique et pulmonaire

Aperçu/Epidémiologie

Le cancer du poumon fait partie des trois cancers les plus fréquents. Il est la cause du décès d’un homme sur dix en Belgique. Sa fréquence augmente chez la femme et il est, dans la grande majorité des cas, provoqué par le tabac. En Belgique, le nombre annuel de nouveaux cancers bronchiques dépasse les 8000.  Le cancer bronchique touche 3 % des femmes et près de 7 % des hommes ; 15-20 % des fumeurs vont développer un cancer bronchique au cours de leur vie.  L’incidence est en augmentation chez la femme.

Il existe deux types principaux de cancer du poumon, le cancer dit « non à petites cellules » et le cancer « à petites cellules ». Il est utile de les distinguer car ils présentent des différences importantes en termes de traitement et de pronostic.

La répartition est de 85 % pour le cancer non à petites cellules et de 15 % pour le cancer à petites cellules. La fréquence de ce dernier, qui est généralement plus agressif, tend à diminuer depuis une vingtaine d’années.

Facteurs de risque

Le tabac représente sans conteste le principal facteur de risque du cancer du poumon : il est en cause dans 85 % des cas chez l’homme et 70 % des cas chez la femme. L’environnement joue également un rôle : certains cancers sont dus à une exposition à l’amiante ou au radon, un gaz radioactif émanant du sol qui peut stagner dans les habitations mal ventilées. Le meilleur moyen de réduire au maximum le risque de cancer du poumon est de ne pas fumer.

Symptômes

Les symptômes du cancer du poumon sont souvent tardifs et parfois trompeurs. Ils peuvent prendre la forme d’une accentuation de certains symptômes habituellement attribués au tabagisme, comme la toux ou une difficulté à respirer. L’apparition de crachats sanglants est souvent un symptôme inquiétant. Au stade débutant, l’altération de l’état général est absente. Le cancer du poumon est souvent découvert de manière fortuite, à l’occasion d’un examen radiologique.

Diagnostic

Il est indispensable de pratiquer une biopsie tumorale afin de confirmer et de préciser le type précis de cancer du poumon, ainsi que de pratiquer des analyses moléculaires qui influencent le choix du traitement systémique éventuel, comme l’immunothérapie antitumorale ou les thérapies ciblées.  Il convient aussi de pratiquer un bilan d’extension afin de déterminer si la tumeur est localisée, localement avancée ou déjà métastatique au moment du diagnostic.  Le choix du meilleur traitement est basé sur la combinaison de ces 2 informations (sous-type de cancer et stade de la maladie).

Dépistage

Des études en cours évaluent l’intérêt d’un dépistage par scanner du thorax chez les sujets à risque (fumeurs âgés de 55 à 75 ans). Une étude américaine a montré avec un CT scanner annuel à basse dose de rayons pendant 3 ans, une réduction de la mortalité par cancer bronchique de 20%. Il y a en corollaire la découverte de nombreuses lésions bénignes qui enclenchent une mise au point non nécessaire (faux positifs).  S’il est proposé aux fumeurs aux USA, le dépistage par CT scan n’est pas (encore) recommandé en Europe. Ceci souligne une fois encore l’importance de la prévention du tabagisme.

Examens

Des progrès importants ont été accomplis dans l’approche diagnostique du cancer du poumon. Les techniques d’imagerie les plus modernes sont extrêmement performantes et permettent notamment de définir de manière très précise l’extension de la tumeur, donc de la traiter de manière adéquate. Le PET scan en est une illustration. Aux Cliniques universitaires Saint Luc, il est réalisé en même temps que le CT scan (PET-CT combiné), ce qui accroît encore la précision diagnostique. L’écho-endoscopie bronchique permet également d’apprécier le degré d’extension de la tumeur, en particulier au niveau des ganglions du médiastin.

Des techniques d’imagerie performantes et peu invasives permettent d’évaluer avec précision l’extension de la tumeur et d’opter pour le traitement le plus adéquat.

Traitements

Le traitement du cancer du poumon dépend du type histologique et du stade de la maladie.

Certains cancers limités au poumon sont traités par une intervention chirurgicale. Celle-ci vise à réséquer complètement la tumeur. Ces stades débutants ont un bon pronostic, qui peut encore être amélioré dans certaines circonstances par une chimiothérapie post-opératoire (tumeur volumineuse et/ou envahissement des ganglions). L’intervention pratiquée consiste généralement en l’ablation d’un lobe du poumon, voire plus rarement du poumon entier. Chez les patients dont la fonction pulmonaire est altérée en raison du tabagisme, l’étendue de la résection doit parfois être limitée, ce qui nécessite des gestes complexes et délicats, comme la réimplantation de bronches après résection d’une tumeur centrale. La radiothérapie stéréotaxique gagne ses lettres de noblesse pour des lésions tumorales périphériques de petite taille.

Lorsque la maladie présente une extension loco-régionale mais n’a pas encore métastasé à distance, le traitement est multimodal, ce qui veut dire qu’il comporte à la fois une chimiothérapie et de la radiothérapie. Ce traitement combiné peut dans certains cas être complété par une immunothérapie antitumorale. Enfin, les formes étendues ou métastatiques sont font l’objet d’un traitement dit « systémique » c’est-à-dire agissant partout dans l’organisme. Il s’agit traditionnellement de cycles de chimiothérapie cytotoxique adminstrés par voie intraveineuse, mais ces dernières années deux modalités supplémentaires ont supplanté la chimiothérapie dans certaines indications, de plus en plus nombreuses. Les thérapies ciblées (le plus souvent sous forme de comprimés en prise continue) ainsi nommées parce qu’elles ont une action directe sur la tumeur sans avoir les effets secondaires de la chimiothérapie conventionnelle.  Pour cela, il faut qu’une cible spécifique soit identifiée, comme la mutation activatrice de l’EGFR, un récepteur muté à la surface des cellules cancéreuses. Cela concerne environ 15 % des patients. L’immunothérapie antitumorale est de plus en plus utilisée à la place de la chimiothérapie cytotoxique, au fur et à mesure que les études en cours en précisent l’efficacité.  Elle est basée sur des anticorps monoclonaux qui sont injectés par voie intraveineuse toutes les 2-3 semaines et qui stimulent notre système immunitaire (lymphocytes cytotoxiques) à reconnaitre et à détruire spécifiquement les cellules cancéreuses.  Ceci permet d’éviter les effets secondaires des chimiothérapies cytotoxiques (moelle osseuse, perte de cheveux, ea).

Ces études se déroulent dans des institutions de référence. Notre centre y participe, en collaboration avec d’autres hôpitaux en Europe et aux Etats-Unis.

Le cancer à petites cellules se traite principalement par de la chimiothérapie, parfois en association avec de la radiothérapie. Il est très rare de recourir à la chirurgie pour ce type de cancer.  L’immunothérapie antitumorale est également en cours de développement pour ce sous-type de cancer.

Docteurs

Paramédical