Tumeurs neuroendocrines

Aperçu

Qu’est-ce qu’une tumeur neuroendocrine ?

Une tumeur neuroendocrine (TNE) est constituée de cellules neuroendocrines. Les cellules « endocrines » sont des cellules qui peuvent produire des molécules, que ce soit des hormones ou d’autres types de molécules, qu’elles peuvent déverser dans le sang. Le terme « neuro » fait référence à un nerf. Il indique que la cellule endocrine se met à sécréter sa molécule messagère dans le sang quand elle reçoit un message de la part du système nerveux.

Les différents types de TNE (Figure X)

Les TNE peuvent être classées selon :

  • Leur localisation : les deux-tiers des tumeurs neuroendocrines sont situées dans l’abdomen, dans tout le tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle, appendice, gros intestin et rectum), ou au niveau du pancréas. Un quart d’entre elles proviennent des bronches pulmonaires. Les quelques pourcents restants regroupent toutes les autres localisations : glande thyroïde et parathyroïdes (petites glandes situées en arrière de la glande thyroïde) ; glandes surrénales ; appareil génital féminin (ovaire ou utérus) ; appareil génital masculin (testicule ou prostate) ; et parfois peau.
  • Les hormones qu’elles sécrètent : le plus souvent, il s’agit de sérotonine et plus rarement, d’insuline, de gastrine, de glucagon, etc. Les symptômes que chaque hormone entraîne peuvent être à l’origine de sa découverte. Certaines TNE ne sécrètent aucune hormone, car elles sont non fonctionnelles.
  • Leurs caractéristiques à l’examen microscopique : on distingue des TNE bien différenciées et des peu différenciées. Leur évolution et leur traitement sont différents.

 

Les tumeurs neuroendocrines sont rares et très hétérogènes. Certaines peuvent se révéler très dangereuses et avoir un impact sur la durée de vie. Ce sera le rôle d’une équipe multidisciplinaire de spécialistes d’en assurer le diagnostic et le traitement, au sein d’un centre spécialisé.

Facteurs de risque

Dans la majorité des cas, aucune cause ou facteur favorisant l’apparition d’une TNE ne peut être identifié. Dans moins de 5% des cas, la TNE est d’origine génétique et fait partie de syndromes héréditaires de prédisposition aux tumeurs.

Symptômes

La découverte d’une TNE dépend surtout du fait qu’elle sécrète ou non des hormones. Leur mise en évidence peut être difficile car leurs symptômes peuvent être très variés et peu spécifiques.

Il faut savoir que certaines TNE peuvent évoluer très lentement et leurs symptômes n’apparaissent qu’au bout de plusieurs années. Une TNE peut également être découverte à l’occasion d’un examen d’imagerie médicale.

Diagnostic

Le premier objectif du médecin sera de localiser précisément la tumeur.

Le nombre d’examens qu’il va réaliser ne signifie pas que l'état d'un patient est grave, mais que la tumeur est difficile à cerner. Le médecin continuera les examens aussi longtemps qu’il n’aura pas rassemblé tous les éléments qui lui sont nécessaires pour proposer le schéma de traitement le plus approprié et le plus efficace.

 

Quelles sont les informations que cherche le médecin ?

  1. Où se situe précisément la tumeur
  2. De quel type de cellules neuroendocrines est-elle constituée ?
  3. La tumeur est-elle fonctionnelle ou pas ?
  4. Quelle est la taille de la tumeur ? Le médecin ne se contentera pas de savoir si la tumeur est volumineuse ou pas. Il veut obtenir des mesures précises, en millimètres, de ses dimensions en hauteur, largeur et profondeur.
  5. La tumeur explique-t-elle les symptômes ?  Dans le cadre des tumeurs non-fonctionnelles, les symptômes seront liés aux répercussions du volume de la tumeur sur les tissus qui l’entourent et qui sont écrasés par elle. Dans le cas des tumeurs fonctionnelles, les symptômes pourront être dus soit aux effets des molécules sécrétées par la tumeur, soit au volume de la tumeur, soit à ces deux raisons à la fois.
  6. Quelle est sa vitesse de croissance ? Pour savoir si la tumeur est en développement rapide ou non, on fera un prélèvement de la tumeur (biopsie), qui est ensuite examiné au microscope.
  7. Quel est son degré de différentiation ? On examine ici dans quelle mesure les cellules prélevées par biopsie ressemblent aux cellules endocrines saines ou pas. Plus les cellules sont différentes des cellules normales, plus elles ont tendance à être agressives.
  8. Quel est son degré d’agressivité ? En d’autres termes, s’agit-il d’une tumeur bénigne, locale et encapsulée, ou d’une tumeur maligne, envahissante ? Dans ce second cas, on précisera les tissus que la tumeur, à son stade actuel, a déjà envahis : les tissus qui l’environnent, les ganglions lymphatiques proches de la tumeur, ou d’autres tissus à distance (métastases de la tumeur primitive).
  9. La tumeur est-elle accessible à la chirurgie ? Peut-on l’enlever ? Les facteurs pris en compte tiennent souvent à la localisation de la tumeur, parfois difficilement accessible pour le chirurgien sans causer de dégât aux tissus sains, ou au degré d’envahissement des tissus en périphérie de la tumeur, comme par exemple un envahissement de l’aorte. Si la tumeur ne peut être enlevée, ou si elle est trop petite pour justifier la chirurgie, le médecin passera alors à d’autres modalités de traitement.
  10. La tumeur possède-t-elle des récepteurs à la somatostatine ? C’est heureusement le cas de plus de 80 % des tumeurs neuroendocrines. Or l’administration médicale des analogues de la somatostatine à longue durée d’action peuvent présenter plusieurs effets intéressants : contrôle des symptômes provoqués par la tumeur, diminution de la quantité de ses sécrétions, inhibition de la croissance des cellules de la tumeur dans certains cas.
  11. Peut-on contrôler les symptômes et de quelle manière ? Outre l’administration de somatostatine et/ou ses analogues, la connaissance des molécules messagères responsables des symptômes (hormones ou autres molécules) permettra, quand ils sont disponibles, l’administration d’inhibiteurs et la correction des déséquilibres internes provoqués par les excès de fonctionnement des cellules tumorales.
  12. Quel est le schéma de traitement le plus adapté ?  Il existe de nombreuses possibilités de traitement, qui sont brièvement expliquées dans l'onglet "traitements"
  13. Quelle efficacité peut-on espérer avec ce schéma de traitement ? Le médecin se basera sur des statistiques, mais la réalité dépendra de la réactivité personnelle du patient au traitement appliqué.

Répétons-le : le médecin n’aura de cesse d’obtenir une réponse satisfaisante à toutes ces questions. Pour ce faire, il sera parfois obligé de multiplier les examens pour débusquer la tumeur, parce que chaque examen a ses limites de détection (par exemple, la tumeur est trop petite pour être visualisée) et parce que chaque tumeur a ses caractéristiques propres (par exemple, elle est non-fonctionnelle).

Heureusement quantité d’examens sont disponibles pour mettre une tumeur en évidence. Tous ces examens, même s’ils sont parfois un peu désagréables, ne sont généralement pas douloureux.

Examens

La plupart des examens pourront contribuer au diagnostic de la tumeur neuroendocrine, mais aussi au suivi de son évolution sous l’effet du traitement. Il est par conséquent fort probable qu’ils seront répétés un certain nombre de fois.

Les techniques d’imagerie anatomique cherchent à donner une image de la tumeur et de ses métastases éventuelles. Elles mettent en évidence la localisation de la tumeur, son volume, son caractère invasif ou non, ses effets sur les tissus environnants, la possibilité de sa résection chirurgicale. Parmi ces techniques, citons le CT-scan, la résonnance magnétique nucléaire, l’ultrasonographie et l’endoscopie digestive ou bronchique (pour l’endoscopie, le patient est endormi pour la durée de l’examen).

Pour les techniques d’imagerie fonctionnelle, le médecin injecte une petite quantité de produit radioactif. Ce dernier ira se fixer sur la tumeur puis sera rapidement éliminé. La scintigraphie des récepteurs de la somatostatine permet de savoir si la tumeur possède des récepteurs à la somatostatine. Elle peut aussi permettre de détecter la tumeur si les autres examens n’ont pas réussi à le faire. On injecte par voie intraveineuse une petite dose de somatostatine radioactive qui va se fixer sur les récepteurs de la tumeur. En général, 80 % des TNE expriment des récepteurs à la somatostatine, mais cela varie d’une tumeur à l’autre (94% des tumeurs carcinoïdes métastatiques mais 50 % des insulinomes). Le SPECT et le PET-scan utilisent d’autres marqueurs radioactifs pour obtenir une image de la tumeur.

Les dosages biologiques, évaluent dans quelle mesure la tumeur est fonctionnelle et quelle est la molécule qu’elle produit dans le sang ou les urines de 24 heures. Elle permettra d’établir une relation entre les symptômes et les activités liées à cette molécule messagère.

Enfin, la biopsie est indispensable pour obtenir un examen histologique qui établira la vitesse de croissance, la dangerosité et l’agressivité de la tumeur.

Traitements

Fort de toutes les connaissances acquises sur une tumeur, le médecin pourra alors proposer un schéma de traitement adapté et efficace.

Les différentes modalités du traitement poursuivent trois buts :

  1. Contrôler les symptômes pour améliorer l'état général du patient et améliorer sa qualité de vie. 
  2. Stabiliser la tumeur, c’est-à-dire arrêter sa croissance.
  3. Réduire autant que possible le nombre de cellules tumorales. La chirurgie les enlève. La chimiothérapie, les thérapies moléculaires ciblées, ou encore la radiothérapie visent à tuer les cellules tumorales. Le but est d’atteindre un nombre de cellules résiduelles qui peut être géré de nouveau par le système immunitaire. Celui-ci n’a pas réussi à protéger le patient, il a été dépassé par les événements. Il faut lui rendre son rôle. Parce que c’est le système immunitaire qui éliminera jusqu’à la dernière cellule tumorale. C’est lui qui garantira une guérison définitive sans récidive possible.

Afin de réduire le nombre de cellules tumorales, la chirurgie est le traitement de premier choix, sauf si la tumeur est très petite ou inaccessible. Le chirurgien enlèvera la tumeur dans son intégralité et une partie des tissus sains environnants par précaution. Il enlèvera aussi les ganglions lymphatiques qui drainent le site de la tumeur. Bien sûr, il n’existe pas de chirurgie, ni d’anesthésie, sans risque. Mais la chirurgie donne de très bons résultats, même en cas de cancer métastasé.

Les études montrent que les analogues de la somatostatine à longue durée d’action, a raison d’une injection tous les 28 jours, peuvent bloquer ou réduire la production d’hormones des tumeurs fonctionnelles. Plus intéressant encore, ils peuvent stabiliser la tumeur chez certains patients pendant plusieurs mois à plusieurs années, et entraîner une régression des métastases, que la tumeur soit fonctionnelle ou pas. 

Quelques effets indésirables, souvent transitoires, apparaissent  pendant le traitement. Ce traitement n’est évidemment possible que si la tumeur possède des récepteurs à la somatostatine.

Les thérapies moléculaires ciblées, qui bloquent certains processus nécessaires à la croissance et à la propagation du cancer, sont très régulièrement utilisées. Contrairement à la chimiothérapie, ces traitements sont capables d’identifier avec précision les cellules cancéreuses, et de ce fait, ils provoquent peu de dommages aux cellules saines. Différentes modalités de thérapie moléculaire ciblée existent. Leurs effets indésirables sont moins importants que ceux de la chimiothérapie : problèmes de peau (rash ou réactions allergiques telles que urticaire ou démangeaisons intenses), hypertension artérielle, problèmes de saignement ou de coagulation, et problèmes de cicatrisation.

Enfin, la radiothérapie utilise des rayons d’énergie pour tuer les cellules tumorales. Ces rayons sont dirigés sur la tumeur, mais il est impossible d’échapper à la destruction des cellules saines qui entourent la tumeur. A nouveau, c’est un traitement géré par un spécialiste. Il déterminera le type de rayons employés, la fréquence et le nombre de séances. La radiothérapie est tout à fait indolore. Mais elle présente aussi quelques effets indésirables, comme la fatigue, de légères réactions cutanées à l’endroit de pénétration des rayons, des troubles gastriques, et/ou de la diarrhée.

Contact

Pour toute information complémentaire ou demande de rendez-vous, vous pouvez prendre contact avec une Coordinatrice de Soins en Oncologie pour le groupe des tumeurs hépato-bilio-pancréatiques au + 32 2 764 42 22 ou 78 82.

Docteurs

Dr Eliano BONACCORSI

Service de chirurgie et transplantation abdominale - Unité de transplantation abdominale et chirurgie générale, endocrinienne et bariatrique

Pr Olga CICCARELLI

Service de chirurgie et transplantation abdominale - Unité de transplantation abdominale et chirurgie générale, endocrinienne et bariatrique

Dr Laurent COUBEAU

Chef de clinique adjoint - Service de chirurgie et transplantation abdominale - Unité de transplantation abdominale et chirurgie générale, endocrinienne et bariatrique

Pr Catherine HUBERT

Chef de clinique - Service de chirurgie et transplantation abdominale - Unité de chirurgie hépato-bilio-pancréatique

Pr Benoit NAVEZ

Chef de clinique - Service de chirurgie et transplantation abdominale - Unité de chirurgie oeso-gastro-duodénale

Paramédical