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ASZ
AZ Damiaan
AZ Delta
AZ Diest
AZ Groeninge
AZ Jan Palfijn
AZ Jan Portaels
AZ Klina
AZ Maria Middelares
AZ Monica
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AZ Rivierenland
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Centre Hospitalier Le Domaine - ULB
Centre Hospitalier Reine Astrid
CHC Liège
CHIREC - Delta
CHR Citadelle Liège
CHR Haute Senne
CHR Huy
CHR Sambre & Meuse
CHR Sambre & Meuse - Sambreville
CHR Verviers
CHU Brugmann
CHU HELORA
CHU Helora - Hospital De Mons - Site Kennedy
CHU Helora - Site Jolimont-Lobbes
CHU Liège
CHU Saint-Pierre
CHU Tivoli
CHU UCL Namur - site Dinant
CHU UCL Namur - site Godinne
CHU UCL Namur - site Sainte-Elisabeth
CHwapi
Clinique André Renard
Clinique de Bonsecours
Clinique Notre-Dame de Grâce
Clinique Saint-Jean
Clinique Saint-Luc Bouge
Clinique Saint-Pierre Ottignies
Clinique Sans Souci
Cliniques de l’Europe - Site St-Michel
Cliniques de l’Europe - Site Ste-Elisabeth
Cliniques universitaires Saint-Luc
Emmaüs vzw
EpiCURA - site Ath
EpiCURA - site Baudour
Epsylon ASBL
Grand Hôpital de Charleroi
Groupe Jolimont
GZA - campus Sint-Augustinus
GZA - campus Sint-Jozef
GZA - campus Sint-Vincentius
Heilig Hartziekenhuis Lier
Heilig Hartziekenhuis Mol
HHLeuven
HUmani
Hôpital Universitaire de Bruxelles - Erasme
Hôpital Universitaire de Bruxelles - HUDERF
Hôpital Universitaire de Bruxelles - Institut Jules Bordet
Hôpitaux Iris Sud
Imeldaziekenhuis
Inkendaal Revalidatie ziekenhuis
ISoSL
Jan Yperman Ziekenhuis
Jessa Ziekenhuis
Klinik Sankt-Josef
OLV van Lourdes Ziekenhuis Waregem
OLV Ziekenhuis
PC Sint-Amandus
PC Sint-Lucia
RZ Tienen
SILVA medical
Sint-Andries Ziekenhuis Tielt
St-Jozefskliniek Izegem
St. Nikolaus-Hospital Eupen
Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven
UZ Antwerpen
UZ Brussel
UZ Gent
UZ Leuven
Valisana
Vitaz
Vivalia
vzw Werken Glorieux
Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL)
Ziekenhuisnetwerk Antwerpen
Zorggroep Multiversum
Zorggroep Sint-Kamillus
Date à laquelle le cas du patient a été présenté en concertation oncologique multidisciplinaire
Personne de contact
La personne de contact est-elle différente du demandeur ?
Oui
Non
Nom
Adresse mail
Numéro de téléphone
Coordonnées du patient
Nom
Prénom
Date de naissance
NISS
Téléphone
Adresse mail
Langue parlée
Type de cancer
- Sélectionner -
Cancer du système nerveux central
Cancer colorectal
Cancer du col de l’utérus
Cancer de l’endomètre
Cancer de l'estomac
Cancer du foie
Hématologie
Tumeurs neuro-endocrines / TNE
Cancer de la tête et du cou
Cancer de l’ovaire
Cancer du pancréas
Cancers de la peau - Mélanomes
Cancer thoracique et pulmonaire
Cancer de la prostate
Cancer du rein
Sarcomes et tumeurs complexes
Cancer du sein
Cancer du testicule
Cancer de la thyroïde
Cancer de la vessie
Cancer du rectum
Cancer oculaire
Cancer des voies biliaires
Cancer du colon
Cancer de l'œsophage
Présence du médecin à la COM souhaitée
Oui
Non
Le patient a-t-il donné son accord pour une COM de second avis ?
Oui
Non
Motif de la demande
2° avis (plusieurs réponses possibles)
relecture radio
avis diagnostic
relecture anapath
avis en vue d’un protocole d’étude
avis chirurgie
avis onco/hémato
avis onco/hémato 16-35 ans
avis onco/hémato PED (<16 ans)
avis rdth
Autre...
Autre demande
Convention cancer rare
convention cancer rare
Question posée
Données médicales
Disponibles dans Réseau Santé
Oui
Non
Historique oncologique
Antécédents non oncologiques pertinents:
Score de performance Lansky/ Karnofsky
Documents partagés (favoriser le réseau santé)
Imagerie
Liens + code d'accès
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
Prise de sang
Type d'examen + date
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
Biopsie
Type d'examen + date
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
Note de COM
Type d'examen + date
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
Rapport de consultation
Type d'examen + date
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
Autre
Type d'examen + date
Disponibilité
Réseau santé
Autre
Non applicable
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